– Derek Hondo, Coordinador de Capacitación y Capacitación, Instituto del Banco Asiático de Desarrollo
– Yanghee Kim, Investigadora Asociada, Servicio Nacional de Seguro de Salud, República de Corea
Puntos clave
• La cobertura universal de salud (CSU) garantiza que todas las personas tengan acceso equitativo y asequible a una atención médica de calidad sin el riesgo de experimentar dificultades financieras.
• La pandemia de COVID-19 puso de relieve la urgencia de que los gobiernos den prioridad a la expansión de la cobertura sanitaria universal para garantizar una sociedad y una economía más resilientes.
• En la República de Corea, los sistemas de seguro de salud basados en la comunidad demostraron ser un método eficaz para introducir la cobertura de salud por etapas, que posteriormente se amplió a toda la población, incluidos los de la economía informal.
• Las políticas deben centrarse en el diseño y la operación del sistema y en la participación de los ciudadanos durante todo el proceso. También es importante que los sistemas CBHI se adapten al contexto y las necesidades locales, dando a las comunidades la autonomía y flexibilidad para operar independientemente del gobierno central, pero dentro de las directrices establecidas.
1. Introducción
Durante la pandemia de COVID-19 se puso de relieve el precedente para lograr la cobertura sanitaria universal, especialmente en los países en desarrollo de Asia y el Pacífico, donde una gran parte de la población no tiene acceso a servicios de salud asequibles y de calidad. Lograr la cobertura sanitaria universal garantiza que todas las personas tengan acceso equitativo a una gama completa de servicios de salud de calidad cuando y donde se necesiten, a un precio asequible para que no experimenten dificultades financieras. La prestación de estos servicios esenciales (es decir, la promoción de la salud, la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos a lo largo de toda la vida) implica la distribución equitativa de trabajadores calificados en todos los niveles del sistema de salud, que reciben el apoyo adecuado para acceder a productos de calidad garantizada. Además, proteger a las personas de las dificultades financieras asociadas con el pago de bolsillo por los servicios de salud reduce las posibilidades de que se vean empujadas a la pobreza. A menudo, el pago de servicios de salud por enfermedades inesperadas agota los ahorros de toda una vida de una persona, lo que a veces la obliga a vender activos o pedir dinero prestado, lo que amenaza su bienestar y sus medios de vida, e incluso extiende la carga a sus familias.
La cobertura sanitaria universal es importante porque puede aportar beneficios sustanciales a nivel poblacional, más allá de mejorar los indicadores de salud, impulsar también el desarrollo económico, mejorar la eficiencia, reducir la pobreza y la desigualdad, y fomentar la armonía social (Yates et al. 2021). Esto se puede lograr a través de dos enfoques principales. En primer lugar, a través de un enfoque de atención primaria de salud, que garantiza la distribución equitativa de servicios de salud de calidad centrándose en las necesidades de las personas desde el principio relacionadas con la prevención de enfermedades, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos. El segundo se centra en un enfoque de curso de vida, que tiene como objetivo garantizar el bienestar de una persona a lo largo de su vida.
2. Avances hacia la promoción de la cobertura sanitaria universal y una instantánea regional
Uno de los primeros impulsores de la cobertura sanitaria universal se produjo en 1978 a través de la Declaración de Alma-Ata, adoptada en una conferencia internacional sobre atención primaria de salud (APS) convocada conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). La declaración surgió como un hito importante en la identificación de la atención primaria de salud como la clave para la realización del objetivo de la salud para todos y en la atención mundial sobre la importancia de lograr un nivel aceptable de salud en todo el mundo. La APS abarca los determinantes más amplios de la salud, centrándose en los aspectos interrelacionados de la salud física, mental y social, y el bienestar a lo largo de la vida de una persona, no solo en el caso de una enfermedad en particular. También garantiza que las personas reciban una atención integral de calidad en todos los parámetros, desde la atención preventiva hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos (OMS 2021). La APS es la piedra angular de la construcción de un sistema sostenible para la CSU.
En los últimos 20 años, la promoción de la APS ha seguido expandiéndose, con avances significativos a nivel mundial con la adopción de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas para 2030 en 2015, y más específicamente la meta 3.8 de los ODS en el marco del ODS 3, «buena salud y bienestar», que tiene como objetivo lograr la cobertura sanitaria universal. Otro componente esencial en la expansión de la cobertura sanitaria universal es el desarrollo de indicadores para medir el progreso, que se ha abordado mediante el establecimiento de los indicadores 3.8.1 y 3.8.2 de los ODS. El indicador 3.8.1 de los ODS, que evalúa el índice de cobertura de los servicios de cobertura sanitaria universal, aumentó de una puntuación de índice de 45 en 2000 a 67 en 2019. Sin embargo, en el indicador 3.8.2 de los ODS, que se centra en el progreso hacia la cobertura sanitaria universal en relación con el presupuesto familiar, todavía hay 2.000 millones de personas que se enfrentan a un gasto sanitario catastrófico o empobrecedor (OMS 2023a). En 2019, el decimotercer Programa General de Trabajo de la OMS publicó su estrategia para el período 2019-2023, centrándose en «objetivos de tres mil millones para lograr impactos medibles en la salud de las personas a nivel nacional. Los objetivos son garantizar que, para 2023: i) 1.000 millones de personas más se beneficien de la cobertura sanitaria universal, ii) 1.000 millones de personas más estén mejor protegidas frente a las emergencias sanitarias y iii) 1.000 millones de personas más disfruten de una mejor salud y bienestar». Más tarde ese mismo año, en la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la cobertura sanitaria universal, los países reafirmaron su compromiso con el logro de la cobertura sanitaria universal, reconociendo su papel en el impulso de los componentes sociales, económicos y ambientales del desarrollo sostenible.
La región de Asia y el Pacífico ha hecho progresos constantes en la cobertura de la población, definida como la proporción de la población que tiene derecho a la protección de la salud en virtud de la ley, mediante un amplio conjunto de prestaciones. Sin embargo, a pesar de que más de tres cuartas partes de la población de la región está legalmente cubierta para la protección de la salud, aproximadamente 950 millones de personas siguen excluidas. Además, la protección efectiva es inferior a la cobertura legal debido a la falta de conocimiento de los derechos y la accesibilidad a servicios de calidad (OIT 2021). La persistencia de brechas en la cobertura, tanto de la población como de los servicios, intensifica aún más la situación de quienes trabajan en el sector informal con ingresos y empleo inestables, los trabajadores migrantes y los trabajadores por cuenta propia. Para muchas de estas personas y sus familias, corren un mayor riesgo de enfrentar dificultades financieras y pagar de su bolsillo la atención médica. Como se muestra en la Figura 1, en toda la región, la cobertura de la cobertura sanitaria universal varía mucho de un país a otro, con la República de Corea encabezando la lista, seguida de cerca por Singapur, Japón y Tailandia. En las siguientes secciones de este informe de políticas se examinarán los factores que contribuyeron al éxito de la expansión de la cobertura sanitaria universal en la República de Corea.
Asia oriental, que incluye países de ingresos más altos como el Japón y la República de Corea, se ha destacado en el logro de la cobertura sanitaria universal, en gran parte debido a una serie de factores, como el acceso y la disponibilidad de los servicios de atención de la salud (es decir, el personal sanitario, la infraestructura y la distribución geográfica de los recursos humanos), la calidad de los servicios y la presencia de paquetes integrales de prestaciones en todos los niveles de atención. El Japón cuenta con un sistema de cobertura sanitaria universal desde 1961 y la República de Corea desde 1989. La República Popular China también ha logrado grandes avances en las últimas 2 décadas, experimentando una transformación masiva desde 2009, particularmente para las poblaciones rurales, donde la cobertura aumentó del 75% en 2005 al 98% en 2016 (Martin 2016). Este progreso complementa el aumento general de la accesibilidad y asequibilidad de los servicios de salud en el país, ya que el gobierno continúa trabajando para lograr la cobertura sanitaria universal.
A pesar de que más de tres cuartas partes de la población de la región está legalmente cubierta para la protección de la salud, aproximadamente 950 millones de personas siguen excluidas.
Especialmente en el caso de estos países, el rápido envejecimiento de la población sigue amenazando el crecimiento económico y el desarrollo social. Japón es una sociedad «superenvejecida» y la más envejecida del mundo, donde el 29,1% de la población tiene 65 años o más y el 15% tiene más de 75 años (Martin 2022). Para 2036, se espera que la proporción de personas de 65 años o más aumente a un tercio de la población (Instituto Nacional de Investigación sobre Población y Seguridad Social, 2017), seguida de cerca por la República de Corea, con un 17% de su población de 65 años o más, y la República Popular China, con un 14% (División de Población de las Naciones Unidas, 2022). Se prevé que estas cifras aumenten constantemente en los próximos años, lo que normalmente ejercerá una presión adicional sobre las finanzas públicas. Sin embargo, con la exitosa institucionalización de los sistemas de cobertura sanitaria universal, han podido garantizar el bienestar de sus ciudadanos y proporcionar cuidados a largo plazo en todas las etapas de la vida, manteniendo al mismo tiempo la sostenibilidad fiscal.
Asia Sudoriental ha ampliado la cobertura de los servicios de cobertura sanitaria universal, pasando de una puntuación del índice del 46% en 2010 al 61% en 2019 (OMS, 2023b). De cara al futuro, dos países en desarrollo de esta subregión, Tailandia y Viet Nam, están en transición hacia sociedades envejecidas, lo que plantea desafíos clave como envejecer antes de enriquecerse. Ambos países han logrado avances significativos y lideran a los países en desarrollo del sudeste asiático en la búsqueda de lograr la cobertura sanitaria universal a través de compromisos políticos sostenidos para respaldar la cobertura sanitaria universal. Tailandia aprobó la Ley de Seguridad Nacional de la Salud en 2002, que fue un factor clave para ampliar la cobertura de la salud con normas más estrictas y mayor eficiencia. En Vietnam, el progreso hacia el logro de la cobertura sanitaria universal ha sido impulsado por el rápido crecimiento económico y la priorización de la salud dentro de los gastos gubernamentales, además de los seguros obligatorios y voluntarios y los planes subsidiados que cubren a las poblaciones pobres y vulnerables (Barroy, Jarawan y Bales 2014). A medida que los países de esta subregión continúan trabajando para lograr la cobertura sanitaria universal, uno de los desafíos es el elevado gasto de bolsillo como porcentaje del gasto sanitario actual (Asia Sudoriental y Asia Meridional ocupan los primeros puestos a nivel mundial), lo que se traduce en una mayor incidencia de dificultades financieras (OMS 2022a). Esto requiere un aumento del gasto público en salud, particularmente en medicamentos para apoyar a las poblaciones pobres y vulnerables.
En el caso de Asia meridional, los países han ampliado la cobertura de los servicios de cobertura sanitaria universal del 29% en 2000 al 59% en 2019 (Banco de Datos del Banco Mundial). En cuanto a la cobertura de los servicios esenciales, todos los países de la subregión han tenido una tendencia en la dirección correcta, excepto Nepal, que experimentó una disminución entre 2015 y 2017; Sri Lanka, Bhután y Maldivas son los países con mejores resultados, con puntuaciones de índice superiores a 50 (Portal de la OMS). Al igual que en el vecino sudeste asiático, una gran parte de la población es vulnerable a las dificultades financieras y a ser empujada a la pobreza debido a los gastos de POO. Además del elevado gasto en POO, con la excepción de Bangladesh, que ha hecho grandes progresos en la construcción de una industria farmacéutica autosuficiente que reduce la dependencia de las importaciones, hay muchos otros desafíos relacionados con la disponibilidad y el precio de los medicamentos y suministros, la capacitación, la contratación y la retención de trabajadores de la salud, la priorización de la atención primaria de salud (es decir, la atención preventiva de las enfermedades no transmisibles y el aumento de la capacidad de salud pública), y sigue persistiendo una financiación equitativa y sostenible, todo lo cual impide la expansión de la cobertura sanitaria universal. Los gobiernos de esta subregión necesitan compromisos más sólidos con el gasto en salud pública para lograr la cobertura sanitaria universal e impulsar el desarrollo socioeconómico sostenible.
Los efectos sin precedentes de la pandemia pusieron aún más de relieve la necesidad de ampliar la cobertura sanitaria universal.
En las últimas décadas, las condiciones de salud han mejorado en Asia central y occidental a medida que las poblaciones tienen una mayor esperanza de vida y una mejor atención preventiva. Al mismo tiempo, la fecundidad ha disminuido y las enfermedades no transmisibles siguen contribuyendo sustancialmente a alrededor del 80% de la mortalidad en toda la subregión (BAD 2023). Además, muchos de estos países ahora tienen que hacer frente a la rápida urbanización, el envejecimiento de la población y la crisis climática. En 2022, los ministros de salud de Kazajistán, Kirguistán, Tayikistán, Turkmenistán y Uzbekistán se reunieron para respaldar la Hoja de ruta para la salud y el bienestar en Asia Central, una estrategia regional de colaboración basada en el Programa de Trabajo Europeo (2020-2025) «Acción unida para mejorar la salud», que sirve de marco para la Oficina Regional de la OMS para Europa y sobre cómo puede ayudar a las autoridades sanitarias de toda Europa a alcanzar sus objetivos y prioridades en materia de salud (OMS 2023b). Las tres prioridades clave en el centro de esta hoja de ruta son: (i) avanzar hacia la cobertura sanitaria universal, (ii) proteger contra las emergencias sanitarias y (iii) promover la salud y el bienestar. De acuerdo con los indicadores utilizados para hacer un seguimiento del progreso en el logro del ODS 3.8 (índice de cobertura de servicios de la cobertura de la cobertura sanitaria universal), estos cinco países se clasifican como «desafíos pendientes» o «grandes desafíos pendientes» (Sachs et al. 2022). Dar prioridad a la salud y lograr la cobertura sanitaria universal será crucial para que Asia Central y Occidental construyan un futuro inclusivo y sostenible. Los próximos años serán vitales para que la región amplíe la cobertura de los servicios, la calidad y la disponibilidad de los mismos, y establezca un sistema en el que las personas tengan acceso a dichos servicios sin experimentar dificultades financieras.
Para los países insulares del Pacífico, la cobertura sanitaria universal ha sido una prioridad para los gobiernos durante muchos años. En 1995, los ministros de salud de estos países adoptaron la visión de Islas Saludables, que concibe islas saludables como lugares donde las personas tienen la oportunidad de crecer, aprender, jugar y envejecer con dignidad (Craig et al. 2022). Desde entonces, aunque la atención de la salud en los países insulares del Pacífico se ha vuelto más asequible, muchos países están luchando por garantizar el acceso a servicios de salud de calidad, fomentar la capacidad de la fuerza laboral y establecer modelos de financiación sostenibles y una mejor asignación de recursos. Esto requiere esfuerzos continuos y colaborativos de los líderes gubernamentales para garantizar los medios de vida de su pueblo en los años venideros.
A pesar de la expansión de la cobertura sanitaria universal en las últimas décadas y del fortalecimiento del compromiso con la buena salud y el bienestar (ODS 3) tras la adopción de los ODS, la pandemia de COVID-19 revirtió gran parte de este progreso. En la siguiente sección se destacará el impacto de la pandemia en los sistemas de salud.
3. Impacto de la pandemia de COVID-19 en los sistemas de salud
En 2020, el mundo se vio gravemente afectado por la pandemia de COVID-19, que afectó de manera desproporcionada a los países en desarrollo, especialmente a las comunidades más vulnerables y marginadas. Los efectos sin precedentes de la pandemia pusieron aún más de relieve la necesidad de ampliar la cobertura sanitaria universal, lo que puso a prueba gravemente los sistemas de salud y amenazó su capacidad para prestar servicios de salud esenciales en todos los canales de prestación de servicios y áreas específicas de los programas debido a la sobrecarga adicional de pacientes derivada de la pandemia.
En Asia meridional, por ejemplo, los países que respondieron relativamente bien fueron Bután, Maldivas e inicialmente Sri Lanka, todos los cuales obtuvieron mejores resultados en los indicadores de cobertura sanitaria universal. Esto permitió a estos países centrarse en la adopción de medidas decisivas, ampliando rápidamente la capacidad de pruebas y vigilancia y aprovechando los sistemas de salud fundamentales existentes (Yates et al., 2021). Por otro lado, los países que carecían de sistemas sólidos de atención primaria de salud y de cobertura sanitaria universal se enfrentaban a importantes desafíos que daban lugar a fragmentación, falta de coordinación, problemas de infraestructura y asignación ineficiente de recursos, tanto financieros como dentro de la fuerza laboral, lo que comprometía aún más la capacidad del sistema para tratar y contener la COVID-19. Esto puso aún más de relieve la importancia de contar con un sistema de salud construido sobre los cimientos ya existentes que ofrezca servicios de salud pública esenciales asequibles y accesibles para todos.
La CBHI puede servir como precursora de la cobertura sanitaria universal y ayudar a los países a avanzar hacia la cobertura total de la población.
La pandemia también puso de manifiesto las vulnerabilidades y deficiencias de los sistemas de salud, incluso con importantes avances en la medicina y la tecnología. Durante la pandemia, los sistemas de salud se enfrentaron a una serie de desafíos, como la escasez de mano de obra y la falta de contratación de trabajadores temporales para satisfacer estas necesidades críticas, la capacidad de proteger a los trabajadores y la lenta implementación de medidas esenciales de salud pública para contener la propagación del virus. Los canales de prestación de servicios de rehabilitación, cuidados paliativos y de larga duración, que en gran medida están vinculados a poblaciones pobres y vulnerables, fueron algunos de los más afectados.
Además, las deficiencias de la cobertura sanitaria universal tuvieron consecuencias financieras negativas para las personas y los hogares, lo que los expuso a un mayor riesgo socioeconómico. Con altos niveles de desempleo, de los cuales la región de Asia y el Pacífico seguía siendo alta, con 105 millones en 2022 (un 12% más que en 2019), y una proporción sustancial de la población son trabajadores migrantes o trabajan en la economía informal, la expansión de la cobertura sanitaria universal es una preocupación importante (OIT 2022). Muchas de estas personas no estaban cubiertas por ningún tipo de seguro médico antes de la pandemia y, si lo estaban, muchas de ellas perdieron la cobertura una vez que perdieron sus trabajos o fueron despedidas. En ausencia de cobertura sanitaria universal, las personas sin seguro médico adecuado que contrajeron la COVID-19 e incluso las que querían recibir servicios de salud no pudieron hacerlo, de lo contrario corrían el riesgo de pagar altos costos de OOP para cubrir dichas tarifas. Para las personas que viven en la pobreza extrema, incluso pequeñas cantidades de costos de programación orientada a objetos son perjudiciales y una fuente de dificultades financieras.
Las barreras para acceder a la atención médica se vieron exacerbadas por la pandemia y un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial reveló que, entre los países de ingresos medianos bajos y los países de ingresos bajos, las razones financieras fueron el mayor obstáculo para acceder a la atención de salud, ya que los niveles de pobreza aumentaron y los ingresos de los hogares disminuyeron durante la pandemia. En el caso de los países de ingresos bajos y medianos, las razones relacionadas con la COVID-19 fueron el segundo obstáculo más importante, seguidas de las razones de suministro (por ejemplo, personal y recursos insuficientes). En el caso de los países de bajo ingreso, el segundo obstáculo más importante fueron las razones de suministro, seguidas de las razones relacionadas con la COVID-19 (OMS y Banco Mundial, 2021). La expansión de la cobertura sanitaria universal puede abordar estas barreras para que los países y sus sistemas de salud sean más resilientes, protegiendo a la sociedad y minimizando el impacto económico.
4. Aprender de la rápida expansión de la cobertura sanitaria universal en la República de Corea
En este informe de políticas se examina la experiencia satisfactoria de la República de Corea en la puesta en marcha de su plan de seguro de salud basado en la comunidad1 y las útiles consecuencias para los países en desarrollo de la región de Asia y el Pacífico. Como se menciona a lo largo de este informe de políticas, uno de los principales desafíos para lograr la cobertura universal es ampliar la cobertura para los trabajadores migrantes y los que trabajan en el sector informal debido al costo financiero para los gobiernos y las limitadas capacidades de las bases de datos para identificar adecuadamente a estas personas. La República de Corea pudo alcanzar la cobertura total de la población, incluido el sector no estructurado, en un breve período de 12 años, en un momento en que el país carecía de recursos fiscales, infraestructura sanitaria y recursos médicos suficientes. Por estas razones, la experiencia del país puede servir de ejemplo para la región y más allá.
En 1977, el Gobierno de la República de Corea introdujo un sistema obligatorio de inscripción en el seguro médico para el sector estructurado, que incluía a los trabajadores industriales y a las grandes empresas, que representaban el 40% de la cobertura de la población. A partir de ahí, hicieron modificaciones, ampliando gradualmente la cobertura al sector informal en 1987. En 1989, la República de Corea había alcanzado una cobertura de población del 90,39%, con la excepción de los grupos de asistencia médica.
4.1 Seguro de salud basado en la comunidad: los conductores y su papel en la República de Corea
Cuando se implementa adecuadamente, la CBHI puede servir como precursora de la cobertura universal de salud y ayudar a los países a avanzar hacia la cobertura total de la población. Los estudios han demostrado que los principales impulsores de la expansión de la CBHI incluyen marcos regulatorios claros, un fuerte poder administrativo para supervisar el despliegue del sistema, confianza en las instituciones, información, educación, conciencia pública, paquetes de beneficios, solidaridad social y sostenibilidad (Adebayo et al. 2015). Una vez implementado, los gobiernos pueden comenzar a expandirse a nivel comunitario, manteniendo primas bajas, atención de calidad, tasas de renovación y continuando educando a la comunidad e involucrándola en el diseño y las operaciones del sistema (Mukangendo et al. 2018). Además, las bajas contribuciones, la calidad de la atención y los paquetes de beneficios influyen en las decisiones individuales y tienen un impacto significativo en la expansión de un esquema voluntario de CBHI.
Si bien estos factores han contribuido a la expansión de la CBHI en la República de Corea, los estudios sobre el seguro médico atribuyeron la cobertura total de la población al alto crecimiento económico y al fuerte poder administrativo. El gobierno coreano fue eficaz en el aumento del número de personas inscritas y en el establecimiento de paquetes de beneficios únicos desde el comienzo de la implementación, con una oposición mínima por parte del público. Además, durante los 12 años que se tardó en lograr la cobertura sanitaria universal en la República de Corea, el producto interior bruto (PIB) per cápita se quintuplicó, pasando de 1.055,9 dólares en 1977 a 5.817 dólares en 1989 (Banco Mundial 2023). Si bien el crecimiento económico puede haber contribuido a la expansión de la cobertura de seguros para el sector informal, hay varios otros factores que contribuyeron a la expansión de la cobertura sanitaria universal en la República de Corea, al igual que en otros países que experimentaron una escala similar de crecimiento económico. La identificación de estos factores puede tener consecuencias políticas para los países en desarrollo que se encuentran en circunstancias similares y que están trabajando para lograr la cobertura sanitaria universal.
Kim y Kang (2022) clasificaron los nueve factores clave que contribuyeron a la expansión exitosa de CBHI en la República de Corea en tres grupos: (i) diseño del sistema, (ii) operación y (iii) conciencia y participación del público, como se muestra en la Tabla 1.
4.2 Factores de diseño del sistema y recomendaciones de política
Sistema de Inscripción Obligatoria
La República de Corea promulgó la Ley del seguro médico en 1963, la primera iniciativa destinada a poner en marcha un plan nacional de seguro médico, que permitiera a las empresas establecer cooperativas de seguros médicos a su propia discreción. Sin embargo, debido a la falta de mandatos, la mayoría de las cooperativas no lograron convertirse en planes de seguro médico y hubo poca expansión hasta 1977, cuando el gobierno comenzó a obligar a las empresas con más de 500 empleados a inscribirse en el sistema de seguro médico. En los años siguientes, el gobierno amplió esta política a empresas con 300 empleados (1979), 100 empleados (1981) y 16 empleados (1983), y finalmente a cinco empleados en 1988 (Servicio Nacional de Seguro de Salud 2021). La afiliación obligatoria para el sector estructurado contribuyó significativamente a la promoción de las prestaciones del seguro médico, lo que lo hizo más atractivo para los que trabajaban en el sector no estructurado, lo que no fue obligatorio hasta 1988 para los habitantes de las zonas rurales y en 1989 para los de las zonas urbanas.
A fin de garantizar el éxito de la puesta en marcha de un plan nacional obligatorio de seguro de enfermedad, el Ministerio de Salud y Bienestar Social se basó en su experiencia en la gestión de las cooperativas voluntarias y el plan de seguro voluntario antes de 1977. Esto permitió al ministerio determinar la imposición de contribuciones, las tarifas de servicio, los precios de los medicamentos y otros elementos del esquema de manera sistemática, detallada y equitativa. También recibieron un fuerte apoyo de las empresas y centraron sus esfuerzos en el desarrollo de capacidades y la capacitación del personal que trabaja en el establecimiento de cooperativas. La implementación de un sistema de inscripción obligatoria es fundamental para garantizar la expansión completa del esquema CBHI sin dejar a nadie atrás y lograr la cobertura sanitaria universal.
Esquema CBHI semiautónomo
Si bien los paquetes de prestaciones son los mismos en todo el país, independientemente del sector, los planes de CBHI gozan de cierta autonomía a la hora de aplicar mecanismos de contribución y recaudación, pero no están facultados para adoptar decisiones relacionadas con el gasto. Además, los programas de CBHI funcionaban de forma independiente, y el gobierno central no intervenía directamente en la financiación de estos sistemas para evitar asumir la carga financiera. Sin embargo, el gobierno central cubrió entre el 20% y el 30% de los subsidios a través de un esquema de préstamos designados (Kim y Kang 2022). Para cubrir el resto de las finanzas, los planes CBHI tuvieron que desarrollar mecanismos eficientes de financiamiento para la recaudación de contribuciones, un sistema de recaudación y un protocolo para abordar la morosidad, entre otros, de acuerdo con las condiciones económicas de la comunidad y dentro del marco legal establecido por el gobierno. Por ejemplo, dado que muchos agricultores no tenían ingresos estables debido a las temporadas de cosecha, algunos planes de CBHI impusieron un sistema de contribuciones trimestrales para adaptarse a esas circunstancias. En otros casos, los planes de CBHI ajustaron el monto, el período de cobro y la morosidad de acuerdo con las necesidades de los suscriptores.
El Gobierno apoyó los planes de CBHI proporcionando ayuda para los gastos administrativos, incluidos los salarios del personal, la contratación de personal y la formación del personal. De esta manera, el gobierno pudo limitar su carga financiera, al tiempo que mantenía cierto control sobre los esquemas CBHI. El caso de la República de Corea demuestra la importancia de contar con un plan de CBHI semiautónomo, que permita a las comunidades aplicar planes personalizados adaptados a las necesidades de sus residentes y, al mismo tiempo, trabajar en estrecha colaboración con el Gobierno para garantizar la eficiencia de las operaciones y el cumplimiento de sus directrices.
Designación obligatoria de proveedores médicos
En las primeras etapas del programa CBHI, fue difícil obtener el apoyo de los proveedores médicos debido al bajo sistema de pago de honorarios médicos y al complicado sistema de facturación de los pacientes. Para hacer frente a esta cuestión, el Gobierno aprobó en 1979 una ordenanza con el Ministerio de Salud y Asuntos Sociales, que establecía el mismo conjunto de prestaciones para los sectores estructurado e informal y ampliaba la designación de los centros médicos a todas las instituciones médicas del país, lo que significaba que los suscriptores no estaban limitados al centro médico que visitaban. Esto contribuyó posteriormente al rápido crecimiento del número de instalaciones médicas en todo el país una vez que la CBHI se expandió a nivel nacional entre 1988 y 1989 (Medical Insurance Management Corporation 1992). De manera similar a la obligatoriedad de la inscripción en el seguro de salud, el gobierno central desempeña un papel clave en la unión de los proveedores de servicios de atención de salud y en la obligatoriedad de que participen en el plan CBHI.
Baja contribución con paquetes de beneficios bajos
Con un PIB per cápita relativamente bajo en ese momento (1.055,9 dólares), el gobierno se propuso mantener bajas las contribuciones de sus ciudadanos y adoptó una política de baja contribución, bajo paquete de prestaciones y bajos honorarios médicos a través de un sistema de gravámenes diseñado para dar cabida a los que trabajaban en el sector informal y requerían el nivel más bajo de contribución. El gobierno utilizó un sistema de pago por servicio y fijó el monto en el 55% de los honorarios habituales desde el comienzo del sistema de seguro de salud en 1977. Si bien tenían bajos niveles de contribución, las personas del sector informal aún experimentaron una reducción del 50% en los gastos médicos de POO (Kim y Kang, 2022). El gobierno implementó este sistema a través de dos programas piloto antes de expandirse a nivel nacional.
El gobierno diseñó el sistema de pago por servicio y lo modeló a partir del sistema de Japón, que comenzó a cobrar contribuciones bajas y tarifas bajas en las primeras etapas y aumentó gradualmente la tasa a medida que el sistema se expandía. Al poner en marcha los planes de CBHI, los responsables de la formulación de políticas deben tener en cuenta factores económicos como la capacidad de las personas del sector informal para contribuir al sistema, ofreciendo incentivos (por ejemplo, una OOP más baja en comparación con la ausencia de CBHI) para que se unan incluso con un monto de contribución bajo.
Modelo de inscripción basado en la familia
Otro factor crítico que ayudó a ganar apoyo y aumentar los suscriptores del sector informal fue el modelo de inscripción basado en la familia. A medida que el gobierno amplió el esquema CBHI al sector informal, se implementó este plan, basado en el modelo de personas a cargo de los asegurados que se aplica a las personas del sector formal. Este modelo también permitió a las mujeres acceder a la atención de la salud, muchas de las cuales no estarían cubiertas si estuvieran desempleadas o trabajaran en el sector informal. Las cotizaciones se imponen a todos los miembros de la familia inscritos en el plan CBHI, y el jefe de familia es responsable de los pagos. En países como el Japón y Tailandia se han adoptado enfoques similares. En Viet Nam, aunque existe un gran interés por parte de los ciudadanos en afiliarse a los planes de seguro de salud basados en la familia (71,9%), la cobertura sigue siendo baja (16,6%) (Ho et al. 2022). Esto se debe en gran parte a la falta de concienciación, a los complicados procedimientos de inscripción y a la calidad de los servicios de atención primaria de salud.
Por lo tanto, si bien un modelo de afiliación basado en la familia es eficaz para ampliar la cobertura, especialmente para el sector informal, también debe prestarse atención a la educación y a la facilidad de los procedimientos de afiliación. La concienciación del público se tratará en una sección posterior.
Vinculación con el sistema CRVS
Un sistema de registro civil y estadísticas vitales (CRVS) bien desarrollado y que funcione bien es importante para ampliar el sistema de CBHI. En la República de Corea, todos los ciudadanos están inscritos en el sistema desde el nacimiento hasta la muerte. Está gestionado por tres autoridades: el Tribunal Supremo (registro de relaciones familiares), el Ministerio del Interior y Seguridad (registro de residentes) y la Oficina de Estadística de Corea (encuesta sobre el cambio demográfico). Al contar con un sistema de este tipo, que incluye un sistema nacional de identificación, se facilita la gestión fiable de los abonados en el sector no estructurado. El sistema CRVS también permitió que el esquema CBHI hiciera un seguimiento de los cambios en la elegibilidad, gestionara las contribuciones y los pagos, y gestionara otros componentes administrativos relacionados con los perfiles de los suscriptores (Kim y Kang 2022). Contar con un sistema de este tipo es un precursor para la implementación de cualquier tipo de programa de protección social, el esquema CBHI, e incluso para el seguimiento de los cambios demográficos.
Durante la pandemia de COVID-19, uno de los principales retos a los que se enfrentaron muchos gobiernos se asoció con la identificación de los hogares pobres y la búsqueda de un medio seguro para realizar transferencias de efectivo seguras a los necesitados (Hondo, Haberl y Arthur 2022). Antes de la pandemia, países como Bangladesh y Pakistán habían invertido mucho en la expansión de sus sistemas CRVS mediante la digitalización de los registros de registro existentes, el desarrollo de capacidades, la actualización de la tecnología y la infraestructura, y el lanzamiento de campañas de divulgación, que ayudaron a los gobiernos a utilizar rápida y eficientemente los registros socioeconómicos existentes para identificar a los más necesitados, que a menudo comprenden el sector informal.
Aplicación flexible de políticas y liderazgo local
En toda la República de Corea, cada plan de CBHI y sus funcionarios y personal locales tenían la capacidad de modificar y complementar la implementación inicial en términos de operaciones y políticas, siempre que estuvieran dentro de los marcos legales e institucionales establecidos por el gobierno. Esta estructura flexible permitió que los programas CBHI se ganaran la confianza y el respeto de sus miembros a través de la divulgación comunitaria y la sensibilización dentro de la comunidad. Por ejemplo, a nivel local, para abordar los desafíos de facturar y llegar a las personas en áreas remotas, los líderes de la comunidad entregaron las facturas directamente a los clientes. Esto también ayudó a reducir los pagos atrasados y generó confianza en la comunidad, lo que en última instancia aumentó el apoyo a los esquemas CBHI (Kim y Kang 2022). Dado que los funcionarios y el personal locales están más familiarizados con el contexto local, están en la mejor posición para adaptar las operaciones y garantizar la expansión exitosa del plan CBHI.
Respuesta Favorable a la Tarjeta de Seguro Médico
A medida que el gobierno amplió el sistema de seguro obligatorio en todo el sector formal, el interés y la demanda crecieron rápidamente entre el sector informal. Esto ejerció una presión cada vez mayor sobre el gobierno para que ampliara la cobertura, ya que quienes trabajaban en el sector informal veían cómo se otorgaban los beneficios del seguro médico y las tarifas asequibles a quienes trabajaban en el sector formal. En 1987, cuando la cobertura finalmente llegó al sector informal, no fue difícil para los planes CBHI obtener la aprobación de la población restante, ya que habían estado esperando durante mucho tiempo el día en que pudieran adquirir cobertura de seguro médico.
La puesta en marcha de programas CBHI por fases o programas piloto, combinados con campañas de divulgación adecuadas para el público, ayudará a garantizar una acogida positiva y el interés por unirse.
Un sistema de registro civil y estadísticas vitales (CRVS) bien desarrollado y que funcione bien es importante para ampliar el sistema de CBHI.
Participación activa de la sociedad civil en línea con el movimiento democrático
La fuerte participación de la sociedad civil ha ejercido una presión cada vez mayor sobre el gobierno para que evalúe continuamente su compromiso y sus políticas para mejorar los programas de CBHI. Como se mencionó anteriormente, el gobierno central inicialmente brindó apoyo financiero a través de préstamos. Los del sector formal recibieron mayores subsidios (50% de las contribuciones del empleador) en comparación con los del sector informal (30%). Esto llevó a un movimiento de agricultores para pedir un aumento del apoyo del gobierno al sector informal, igualando el subsidio del seguro médico del 50% como en el sector formal (Kim y Kang 2022). Finalmente, el gobierno fundó el Servicio Nacional de Seguro de Salud en 2000 para integrar los numerosos planes de CBHI en una sola aseguradora y aliviar la brecha financiera entre los diversos esquemas.
La sociedad civil desempeña un papel integral en el diseño de políticas. Es importante que los gobiernos involucren a la opinión pública en todo el proceso de toma de decisiones para obtener el apoyo de los ciudadanos y garantizar que las políticas sean equitativas e inclusivas.
5. Conclusión
El acceso a una atención médica asequible es un derecho fundamental para todas las personas y lograr la cobertura sanitaria universal es una piedra angular fundamental para hacer realidad este derecho. La reciente pandemia de COVID-19 puso de relieve la necesidad de fortalecer los sistemas de cobertura sanitaria universal, ya que una gran parte de la población no tenía acceso a una gama completa de servicios de salud de calidad y muchos experimentaron dificultades financieras debido a los elevados gastos de POO al recibir tratamiento. Además, lograr la cobertura sanitaria universal puede ayudar a generar otros beneficios más allá de las metas sanitarias de los ODS e impulsar un desarrollo económico y social inclusivo.
El ejemplo de la República de Corea demuestra cómo la aplicación de los programas de CBHI fue un método eficaz para lograr la cobertura sanitaria universal a nivel nacional, a pesar de las condiciones económicas adversas. Los responsables de la formulación de políticas deben centrarse en el diseño y el funcionamiento del sistema, así como en cómo sensibilizar al público e involucrar a los ciudadanos. A lo largo de este proceso, también es importante que el sistema se adapte al contexto y las necesidades locales, dando a las comunidades la autonomía y flexibilidad para operar independientemente del gobierno central, pero dentro de las pautas establecidas. Con un sistema de cobertura sanitaria universal fortalecido, los países en desarrollo de la región de Asia y el Pacífico estarán mejor preparados para la próxima pandemia y serán resilientes en los años venideros.
References
Adebayo, E. F., O. B. Uthman, C. S. Wiysonge, E. A. Stern, K. T. Lamont y J. E. Ataguba. 2015. Una revisión sistemática de los factores que afectan la aceptación del seguro de salud comunitario en países de ingresos bajos y medianos. BMC Investigación de Servicios de Salud. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26645355/.
Banco Asiático de Desarrollo (BAD). 2023. Asia Central y Occidental: Enfoque del Sector Salud 2025. Manila: BAD. https://www.adb.org/sites/default/files/publication/890891/central-west-asia-health-sector-approach-2025.pdf.
Barroy, H., E. Jarawan y S. Bales. 2014. Vietnam: Aprender de las reformas inteligentes en el camino hacia la cobertura sanitaria universal. Documento de debate sobre salud, nutrición y población. Washington, DC: Grupo del Banco de Trabajo. https://documents1.worldbank.org/curated/en/349641468322161985/pdf/913270WP0UHC0C00Box385331B00PUBLIC0.pdf.
Craig, A., K. Beek, K. Gilbert, T. S. Soakai, S. Liaw y J. Hall. 2022. La cobertura sanitaria universal y las islas del Pacífico: una visión general de los debates, los desafíos, las prioridades y las soluciones de los líderes sénior, 2015-2020. Revista Internacional de Investigación Ambiental y Salud Pública. 19(7): 4108. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8998582/.
Ho, H. T., O. Santin, H. Q. Ta, N. T. Nguyen y U. T. Do. 2022. Comprender la inscripción en el seguro de salud basado en la familia entre los trabajadores del sector informal en un distrito rural de Vietnam: selección adversa y determinantes clave. Salud Pública Global 17(1): 43–54. https://doi.org/10.1080/17441692.2020.1864434.
Hondo, D., J. Haberl y L. Arthur. 2022. Rediseñando los programas de protección social más allá de la pandemia de COVID-19. Asia Pathways, 4 de noviembre. https://www.asiapathways-adbi.org/2022/11/redesigning-social-protection-programs-beyondthe-covid-19-pandemic/
Organización Internacional del Trabajo (OIT). 2021. Ampliación de la protección social de la salud: aceleración del progreso hacia la cobertura sanitaria universal en Asia y el Pacífico. Ginebra: OIT.
———. 2022. Perspectivas sociales y de empleo en Asia y el Pacífico 2022: Repensar las estrategias sectoriales para un futuro del trabajo centrado en el ser humano. Ginebra: OIT. https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@dgreports/@dcomm/@publ/documents/publication/wcms_862410.pdf.
Kim, Y. y M. Kang. 2022. Los ejes triangulares del logro de la cobertura universal de salud: los factores de éxito detrás de la expansión del seguro de salud basado en la comunidad coreana. Revista de Organización, Provisión y Financiamiento de la Atención Médica 59: 1–8. https://doi.org/10.1177/00469580221093723.
Martín, A. K. T. 2022. Trabajar para siempre: las personas mayores de Japón se preparan para la vida sin jubilación. Japan Times, 17 de octubre. https:// www.japantimes.co.jp/news/2022/10/17/business/senior-employment-japan/#:~:text=Last%20month%2C%20the%20ministry%20of,the%20highest%20in%20the%20world.
Martín, K. 2016. Atención médica universal en China. Blog de UNICEF en China, 7 de noviembre. https://www.unicef.cn/en/stories/universalhealth-care-china.
Corporación de Administración de Seguros Médicos. 1992. 1991 Anuario Estadístico del Seguro Médico Nacional.
Mukangendo, M., M. Nzayirambaho, R. Hitimana y A. Yamuragiye. 2018. Factores que contribuyen a la baja adherencia al seguro de salud comunitario en el distrito rural de Nyanza, sur de Ruanda. Revista de Medio Ambiente y Salud Pública. ID de artículo 2624591. https://www.hindawi.com/journals/jeph/2018/2624591/
Publicado originalmente: https://www.adb.org/sites/default/files/publication/926991/adbi-achieving-universal-health-coverage-developing-asia-and-pacific.pdf